一、理赔的基本原则
(一) 以保险合同为依据的原则
保险事故发生后, 保险人履行赔偿责任, 这属于保险人的合同义务, 是一种履约赔偿, 与其他合同因违约产生的赔偿有着本质的区别。
保险理赔必须以合同的规定为依据, 保险合同是保险人、被保险人双方承担义务、享受权利的基础。一个事故发生后, 是否属于保险责任范围、是否在保险期限内、保险赔偿金额的多少、免赔额的确定、被保险人自负责任的多少等等,均依保险合同的规定为准。保险人既不能无理拒赔, 也不能无视保险合同的规定, 多赔滥赔, 被保险人也不能要求保险人承担不属于保险责任范围内的赔偿,或要求保险人多付保险赔偿。
(二) 遵守我国法律和国际习惯、国际公约的原则保险理赔应遵守我国《保险法》、《民法通则》《合同法》等法律、法规。另外, 海上保险合同具有国际性, 海上保险的理赔往往涉及到国际公约以及有关的国际惯例。对此, 保险人在遵守国内有关立法的同时, 还应遵守国际上公认的有关规定。例如: 1974 年的《约克·安特卫普规则》、1976 年的《海事索赔责任限制公约》、1910 年的《布鲁塞尔救助公约》、1910 年的《布鲁塞尔统一船舶碰撞若干法律规定的国际公约》, 等等。
(三) 合理原则
保险人在处理赔偿时, 一方面要以保险合同为依据, 另一方面要注意合理原则。因为, 保险合同或保险条款的规定不能概括所有的情况。每一个具体的理赔案件, 都有其具体情况; 另外, 保险合同当事人还可能为其他国家的企业或公民, 而该国对同一保险赔偿的处理与我国的规定可能有所差异。这就要求保险人依据合理原则, 灵活处理保险理赔。
(四) 及时原则
保险的主要职能是提供经济补偿。保险事故发生后, 保险人应迅速查勘、检验、定损, 将保险赔偿及时送到被保险人手中。及时原则是处理保险理赔的基本原则。
二、理赔的主要手续
(一) 损失通知
当发生保险事故或保险责任范围内的损失时, 被保险人应立即通知保险人。
损失通知是保险理赔的第一项程序。及时履行损失通知义务, 既是索赔人的合同义务, 也是其法律义务。《保险法》第22 条第一款规定: “ 投保人、被保险人或者受益人知道事故发生后, 应当及时通知保险人。” 如何理解“ 及时”? 其含义在于“尽快、及早”。有些保险合同还规定了投保人知悉保险事故发生后通知损失的时间, 索赔人应在规定的时期内履行通知义务, 以免引起不必要的麻烦。
(二) 查勘检验
保险人或其代理人获悉损失通知后, 应立即开展保险标的损失的查勘检验工作。海上保险事故或损失往往发生在国外, 查勘检验常常由保险人的代理人进行。对于重大赔案, 保险人亦可派员直接参与或组织查勘、检验。
查勘检验是保险理赔的一项重要内容。这项工作做得好与坏, 直接关系到保险人的经济利益。其主要内容包括:
1. 勘查保险事故发生的原因和经过
主要是了解保险事故发生的时间、地点、气候、事故发生的过程及后果, 为最终确定保险赔偿的处理提供现场材料。
2. 组织施救或救助工作
保险事故发生后, 有关方一般已进行施救或救助工作, 保险人或其代理人、委托人到达事故现场后, 如能确定该项事故属于保险责任范围, 应立即组织进一步的施救或救助工作, 以减少保险标的损失、防止损失扩大。
3. 如果保险标的损失涉及第三者责任, 应取得有关证据, 并采取相应的措施
例如, 海洋货物运输保险中, 货物的损失是由船方责任造成的, 保险人或其代理人在查勘检验时, 应设法收集船舶是否适航、适货的证据, 并要求就此提供担保。如果船方不同意提供担保, 则可以采取扣船措施。
4. 制作勘查报告和检验报告
(三) 核实案情
保险人取得检验报告后, 还应向有关各方面收集情况, 加以核实, 补充, 修正赔案的材料。例如保险事故发生后保险标的的处理情况, 对责任方的资信进行了解, 就有关利害方对赔案的态度进行了解。通过核实案情, 有利于保险人全面掌握赔案情况。
(四) 分析案情及确定责任
保险人在做好上述工作的基础上, 进入案情分析和责任审定阶段。保险人应做以下工作:
1. 判断保险标的损失发生的原因, 以明确保险标的损失或赔偿是否属于保险责任;
2. 核实保险事故是否发生在保险期限内;
3. 核查索赔人是否具有保险利益;
4. 经过上述工作, 如果确认保险人应付保险赔偿, 这时, 保险人应审查有关单证, 如保险单、事故检验报告、保险事故证明、保险标的的施救、救助、修理或处理等方面的文件。
(五) 计算赔偿金额和支付保险赔偿
保险人的赔偿责任确定后, 应计算保险赔偿金额, 尽快支付保险赔偿。保险赔偿的计算可以由保险人自身进行, 也可由其代理人计算, 或委托海损理赔人理算。
保险赔偿的支付, 可以由保险人将赔偿金直接交索赔人或被保险人, 也可以由保险人将赔偿金交保险代理人或委托人, 然后转交索赔人。