发布时间：2019-08-04 10:43:56
时间：2017-08-09 来源：中国中医药报 作者：郑红斌
呕吐哕是指胃失和降，气逆上冲的一类病症，其中，呕吐为呕出胃中食物、痰涎和水液，或仅有干呕恶心；哕，又称呃逆，是指喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的一种病症。《内经》论呕吐哕，虽无专篇加以阐述，但散见于各篇中的有关内容已十分丰富，基本涵盖了病症名称、病因病机、病症分类、临床表现、诊断治疗及预后转归等诸多方面，从而对张仲景《金匮要略》中列“呕吐哕下利病脉证并治”专篇论述产生重要影响，也对后世医家临床诊治具有重要的指导意义。
【病名】 《内经》论呕吐，有单称呕，或单称吐，也有称呕逆、呕涌，或呕吐并称者，更有—篇中兼见称呕、吐和呕吐者。如《素问·举痛论》有“厥逆上出，故痛而呕也”的描述，《素问·气交变大论》有“胁痛而吐甚”的描述，《灵枢·经脉》有“是主肝所生病者，胸满呕逆”的描述，以及《素问·至真要大论》有“食则呕”“诸呕吐酸”“汗发呕吐”“口糜、呕逆”的描述。总体而言，由于临床上呕与吐常同时发作，难以截然分开，故归属同一病症，统称呕吐。 对于呕吐的内容物，《内经》中除少部分见到“胆汁”“酸”“苦”等记载以外，大多均未明确列出其内容，可见《内经》对于呕与吐的病症概念区分并没有形成明确的界限，更多的仍是着重在字面意义上的描述，其中所论及的呕，也包含了干呕、恶心的症状在内。因而，后世所谓的有声有物谓之呕，无声有物为吐，有声无物谓之干呕的论述，当是针对《内经》呕吐病名的发挥。
《内经》论哕，多数情况下单称为哕，偶则见有哕噫连称者。如《灵枢·口问》有“肺主为哕”的描述，《素问·三部九候论》有“必发哕噫”的描述。噫，后世多指嗳气—证，但《内经》中“哕噫”合称其义偏重于哕，乃指胃逆之气动膈冲肺所致，表现为呃声连作，不能自制。故王肯堂《证治准绳·杂病》曰：“呃逆，即内经所谓哕也。” 《内经》对哕的论述，也常与呕吐并见，或者作为症状表现出现在同一病症之中，如《素问·至真要大论》云：“唾出清水，及为哕噫。”说明呕吐哕三症主要由胃失和降，胃气上逆所致，在临床上既可单独出现，又可合并发作，属于中焦脾胃升降失司的常见病症。
故张仲景《金匮要略》中单列“呕吐哕下利病脉证并治”一篇对其作了专门论述，也对“干呕哕”“哕逆”“哕而腹满”等病症的辨治确立了规范。后世医家在此基础上，也有将哕引申为干呕，或称为呕哕者，如王好古《此事难知·阳明证》曰：“哕属少阳，无物有声。”王焘《外台秘要·卷二》有“伤寒呕哕方”的描述，可以说都是在《内经》基础上的演绎。 【呕吐哕的病因病机】 《内经》对呕吐哕病因病机的论述已较为全面，其内容涉及六淫外感病邪、七情内伤、饮食劳倦以及寒热虚实、脏腑失调等，给后人以深刻启迪。 外邪犯胃 《内经》认为六淫外感病邪侵犯机体，或直中胃腑，以致胃失和降，气逆于上，或动膈冲肺即能引起呕吐哕。如《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》有“厥阴司天，风淫所胜……食则呕”“少阴之胜……炎暑至……呕逆”“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥”“燥淫所胜……民病喜呕，呕有苦”“太阴之复，湿变乃举……呕而密默，唾吐清液”的描述，分别论述了风、寒、暑、热、燥、湿邪致呕的各种情况并且指出因感邪之异，而有呕酸、呕苦、唾吐清液等的不同临床表现。 外邪致哕主要有寒邪和热邪二类，如《素问·宣明五气》云：“胃为气逆，为哕为恐。”《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火。”因手太阴肺经起于中焦，如寒邪侵袭胃腑，胃中逆行之气可循经脉上冲于肺，以致肺胃之气不能通降而致呃逆；或因火热病邪侵犯胃腑，或阳明邪热郁结于中可致胃失通降，气逆冲上，扰动胸膈而致呃逆。 情志失调 恼怒久郁，情志怫逆，肝失条达，横逆犯胃，胃失和降，或肝胆不利，胆气上逆可致胃气上逆，胃中食物、痰涎以及胆汁上溢呕出；或因气机不利，升降失调，胃气上逆动膈而发为哕。如《灵枢·邪气藏府病形》云：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁。”其中尤以肝郁脾虚病机为多见。 饮食不节 暴饮暴食，温凉失宜，五味偏嗜，或过食肥甘、醇酒辛辣，以及误食不洁之物，以致伤胃滞脾，胃失和降，胃气上逆，发生呕吐；或因饮食不当，进食太快太饱，过食生冷，以致胃气上逆，上动于膈，气逆冲喉，则可致哕。如《灵枢·五味论》云：“苦走骨，多食之，令人变呕。”《灵枢·上膈》云：“气为上膈者，食饮入而还出。”《灵枢·玉版》云：“内药而呕者，是二逆也。”以及《灵枢·口问》云：“人之哕者，何气使然……今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”提示饮食不节是呕吐哕发病的重要原因之—，而其病机则总不离乎“物盛满而上溢”（《素问·脉解》）。 脾胃虚弱 脾胃素虚，病后体弱，或劳倦过度，耗伤中气，或饮食情志所伤，脾胃后天失养，以致脾胃虚弱不能盛受水谷和主持运化，脾虚不能化生精微，脾气不升，胃气不降，上逆动膈而致呕吐哕。如《素问·刺疟》云：“足太阴……病至则善呕，呕已乃衰。”