腹腔镜下经自然腔道直肠癌切除术

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摘要：目的 探讨腹腔镜下经自然腔道直肠癌切除术的临床应用价值。方法 对42例直肠癌患者行腹腔镜下经自然腔道直肠癌切除术治疗进行回顾分析总结。结果 42例手术均成功，平均手术时间130 min，平均术中出血80 ml，术后平均胃肠蠕动恢复时间为36h，平均住院时间为7d，无明显并发症。结论 腹腔镜下经自然腔道直肠癌切除术安全可行，无腹部切口，手术损伤小、恢复快，值得推广应用。

[关键词] 直肠癌;腹腔镜;外科手术;自然腔道

中图分类号：R ;R 文献标识码：

Laparoscopic anterior resection rectal cancer with NOTES

Abstract: -ive To study the clinical value of laparoscopic anterior resection rectal cancer with Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES). Methods The clinical deta of 42 cases with laparoscopic anterior resection rectal cancer with NOTES were retrospectively analyzed and summarized.Results The operation was successfully performed in 42 cases, the average operative time was 130 min, the mean blood loss was 80 ml, the average recovery time of postoperative bowel function was 36 h, the average hospital stay was 7 d; no plications occurred.Conclusion laparoscopic anterior resection rectal cancer with NOTES is an effective and safe treatment.It has the advantages of no abdominal incision,minimal incision,and rapid recovery.thus being worthy of clinically wider application.

[Key words] Rectal cancer; Laparoscopic;surgery; NOTES

腹腔镜下直肠癌切除术因其创伤小、出血少、恢复快、并发症少、住院时间短等优点，近年来被广泛开展，手术效果与开腹手术无明显差别[1-4]。为了进一步减少患者的手术创伤，我科于2012年1月-2014年1月开展了腹腔镜下经自然腔道直肠癌切除术42例，疗效满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

我院2012年1月-2014年1月收治的直肠癌患者，采用腹腔镜下经自然腔道直肠癌切除术共42例，其中男26例，女16例。年龄31～77岁，平均64.7岁。肿瘤距肛缘3～11 cm。术前检查肿瘤为单一病灶，大小均小于6 cm，前列腺、子宫、盆地无明显侵犯。病理检查低分化腺癌11例、中分化腺癌22例、高分化腺癌8例、粘液腺癌1例。

1.2手术方法

术前准备同经腹直肠癌根治术，麻醉采用全麻，体位取头低足高截石位。术者站位及Trocar穿刺孔位置同腹腔镜手术。探查后游离直肠乙状结肠系膜，显露、保护输尿管。游离出肠系膜下血管用hemolok夹闭、离断血管。镜下行全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)，后方沿骶前间隙分离到达盆底;向下游离肿瘤下方。于直肠近端预切除处“裸化”肠管(距肿瘤上缘5-10.0 cm处)。

抵钉座置入方法：(1)如患者乙状结肠较长，于近端“裸化”肠管处钳夹两枚钛夹做标记。肛门部充分消毒后将直肠内翻脱出肛门外，直至钛夹标记处切断直肠，近端行荷包缝合

置入抵订座，收紧荷包后送回盆腔;然后用缝合器于肿瘤下缘2cm处切断直肠。(2)如患者乙状结肠较短，不能拖出肛门外者，于近端“裸化”肠管处用切割缝合器切断直肠。将直肠内翻脱出肛门外，于肿瘤下缘2cm处切断直肠后，腹腔镜下近端残端切一小口，经肛门将抵订座置入，行荷包缝合，远端直肠残端用缝合器闭合。

在腹腔镜直视下经肛门放入吻合器机身，中心杆经直肠远端闭合线中点穿出与吻合器抵钉座对接完成吻合。经右麦氏点穿刺处放入乳胶管置于吻合口处引流。所有病例结束手术前用大量温蒸馏水及5-氟脲嘧啶冲洗腹腔。

2 结果

42例均顺利完成手术，无中转开腹;手术时间100～190 min，平均130 min。手术出血量约50～130 ml，平均80 ml。术后1～2 d恢复胃肠蠕动，平均恢复时间36h;住院时间5～11d，平均7d。术后病理检查与术前相一致，上下切缘未见癌细胞。术中未发生肠管、血管和输尿管的意外损伤，术后无明显并发症出现。35例随访3～24个月，均无排便、排尿功能障碍，无明显性功能障碍。

3 讨论

Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES)这一概念是Peter Wilk于1994年提出，2009年由Sylla等人首次应用于结直肠外科。NOTES的应用为结直肠手术提供了一种解决问题的新方法，其前景将会是无限的[5-7]。腹腔镜下直肠癌手术目前已广泛开展，手术疗效较好。但均需在腹部行一切口取出标本。我们采用经自然腔道拖出标本手术方法取得了较好的疗效。

3.1该术式的优点 (1)腹壁无切口更进一步实现微创，美容效果好;(2)避免了腹部切口相关并发症的发生;术后胃肠蠕动恢复快，住院时间短。本组中胃肠蠕动恢复时间平均为36h，住院时间平均为7d，与以往报道相符[8]。(3)肿瘤远侧段在直视下完成，确保了切缘安全，本组中无1例切缘阳性。(4)手术过程相对简单、安全，缩短了手术时间，且手术并发症少。本组中手术时间平均为130 min，随访无明显手术并发症出现。(5)减少了肿瘤的播散和污染。(5)减少了手术器材的应用，降低了患者的经济负担[9]。

3.2几点体会 (1)要充分游离肠系膜，以保证拖出时无张力，做到无张力吻合。(2)扩肛要充分，避免肿瘤拖出时挤压，保证肠管无扭曲。(3)吻合后要检查有无张力，切割环是否完整。(4)既往有报道认为肿瘤距肛缘的距离要大于5cm[10]，我们认为肿瘤距肛缘的距离大于3cm，肿瘤大小小于6 cm即可。(5)术前检查无明显周围侵润，无广泛淋巴结转移。

我们认为经肛门NOTES技术在腹腔镜直肠癌手术过程中具有简单易行、安全有效等优点，确保了肿瘤远端切缘阴性的优势;避免了腹壁切口，达到创伤更小，美容更好的效果，值得临床推广应用。