甲状腺消融术属于预防性治疗吗

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甲状腺热消融治疗是借助影像技术引导对部分甲状腺结节开展的微创治疗，主要包括微波消融（radiofrequency ablation，RFA）、射频消融（microwave ablation，MWA）及激光消融（laser ablation，LA）[1]。据笔者统计，2010年前，国内只有16支团队对甲状腺热消融治疗进行了相关报道，且并未有大规模临床研究。2011年至今，已有超过200支团队对甲状腺热消融进行了相关报道，其中包括多中心临床研究、并发症探讨、应用前景、随访分析等多方面。急速发展的同时也带来了很多值得深思的问题[2-3]，对于甲状腺结节热消融的适用范围认识不到位；国外关于甲状腺热消融的专家共识各有差异且国内没有统一的专家共识；术者一味追求新技术的实践等等[4]。如何切实可行地将热消融技术用于甲状腺结节的治疗，如何真正有效规范地开展起来，本文就此展开讨论。

1甲状腺热消融适应证与禁忌证的把握

1.1甲状腺良性结节

现阶段，关于甲状腺良性结节热消融方面均有相关研究报道。据相关文献报道[5]，热消融对于中、微的良性结节治疗效果推荐，相关资料统计，使用热消融治疗无功能的良性甲状腺结节后体积可减少93.4%，而复发率仅有5%[6]。而对于功能自主性甲状腺结节，使用热消融，不仅可以使原发灶坏死，缓解患者的压迫症状，使血中游离T3、T4浓度降低[7]，并且Baek等[8]的一项研究显示，功能自主性甲状腺结节行RFA前后对其进行核素扫描，44.4%的患者由热结节病灶转换为冷结节或功能正常结节。

不管是基于动物实验，还是很多临床试验的研究结果均可证实热消融在甲状腺良性冷结节中的应用是安全有效的[9]，可以显著减小结节体积，改善结节相关的症状，微创治疗几乎不留疤痕，解决美容的问题。尽管大的结节可能需要分次消融才能达到较为满意的效果，热消融治疗仍可以成为甲状腺良性结节治疗的推荐方案。

对于自主性高功能甲状腺结节，因其会影响肌肉骨骼和心血管系统，外科手术和放射性碘治疗是标准的治疗方法，但对于身体条件不适宜外科手术，或不愿外科手术的患者，热消融治疗是有效的替代方案[9]，可以显著减小结节体积，提高正常的甲状腺功能。但需要特别注意消融范围的选择，热消融要覆盖整个结节及其周边区域，以达到较好的疗效[8]。

1.2甲状腺恶性结节

国内早期开展的甲状腺热消融主要针对良性结节，但随着技术的广泛应用和成熟，也有部分学者将热消融技术应用于甲状腺癌的治疗之中，但仍存在不少分歧。Dupuy等[10]早在2001年就对复发的高分化甲状腺癌行RFA，8例患者未出现严重并发症，超声随访提示复发部位先前所检测到的血流消失，病变大量收缩及发生部分囊性变化。Lim等[11]在2015年对39例患者共61个复发肿瘤进行了RFA，肿瘤体积从消融前的（0.20±0.35）ml缩小到（0.02±0.11）ml，82%的肿瘤完全消失。但截止现在，并未出现对于甲状腺复发性癌热消融后的长期随访报道[7]。虽然热消融在甲状腺良性结节和复发性癌中取得了较好疗效，但是关于其是否能应用于原发性甲状腺乳头状癌目前存在很大争议[12-13]。来自韩国的kim等[14]在2010年的研究表示不建议使用热消融方法治疗原发性甲状腺乳头状癌，称其主要原因是消融过后会出现不可检测的癌性组织残留和淋巴结转移的可能性。而Baek等[15]在一项使用RFA对手术不可行的原发性甲状腺癌患者的治疗中收获了较好疗效，并且表示对于手术不可行的患者，使用RFA可以有效地控制甲状腺癌的局部生长。在国内，也有众多学者进行了关于原发性甲状腺癌热消融的报道[16-18]。刘晓岭等[18]对9例甲状腺微小乳头状癌共11个病灶行热消融，经过12个月~18个月的超声造影随访，所有患者均未出现并发症并且无异常癌组织与淋巴结复发征象。但也有学者对于热消融治疗原发性甲状腺癌持保留意见。董文武等[19]在2015年报道了关于热消融治疗原发性甲状腺癌再手术的治疗体会，由于不规范的热消融操作，不仅使癌组织复发，并且对甲状腺区域的组织损伤严重，其发文称，经过热消融的甲状腺腺体均与颈前肌等周围组织存在不同程度粘连，分离困难，局部水肿明显，对二次手术造成了很大难度。

由此可见，甲状腺恶性结节的热消融治疗需要严格把握适应证。外科手术治疗，并辅以放射碘和甲状腺激素治疗一直是标准治疗方法，但对于不能耐受外科手术的甲状腺癌[20]，术后复发、患者拒绝接受重复外科手术的甲状腺癌[9,11]，热消融治疗可以作为有效的替代治疗方案。对于一些分化较高的甲状腺恶性肿瘤（如甲状腺微小乳头状癌）也有一定的疗效，其有效性和可行性还需要今后多中心、大样本的临床研究加以证实。

1.3颈部转移性淋巴结

对于原发性甲状腺癌的淋巴转移，2014年国内学者Wang[21]报道了对8例甲状腺癌术后患者淋巴结转移行消融治疗的临床研究，消融后所有患者未出现严重并发症，在超声显示下，所有转移性淋巴结均消失，仅有1例患者行二次消融。现阶段的临床研究表示热消融对于甲状腺癌淋巴结转移的治疗安全有效。

甲状腺乳头状癌术后颈部转移淋巴结、颈部淋巴结反复手术清扫2次以上[20]，甲状腺癌转移的淋巴结均可以成为热消融治疗的适应证[2]，尤其是对于身体条件无法耐受外科手术、拒绝重复外科手术的患者，其疗效虽有经部分文献证实，但必定是今后研究的重点方向之一。

1.4甲状腺热消融的禁忌证

甲状腺结节毗邻重要结构且在甲状腺被膜与周围组织之间无法形成很好隔离者、可行手术治疗的甲状腺原发性恶性肿瘤者、不易彻底消融具有复发倾向的甲状腺结节、凝血功能障碍或存在其他血液系统疾病者、严重心肺疾病者、病灶对侧声带功能不正常或声带麻痹者，均应避免行热消融治疗[2,22]。

2甲状腺热消融操作的规范化

2.1热消融方式的选择

热消融包括RFA、MWA及LA，需要根据甲状腺结节的部位、范围、内部血供及与周边组织的关系来进行适当的选择。RFA最适合用于中、微的良性甲状腺结节，但对于体积较大、有恶性潜能结节的消融尚存在局限性[2]。因此，对于体积较小（≤2cm）的结节宜采用RFA，因为RFA功率较小，治疗过程中的能量调整更方便，安全性高[23]。MWA相比RFA产生的能量更高，可用于消融较大体积的甲状腺结节，疗效确切[24-25]。钱林学等[7]认为对于体积较大的甲状腺结节，MWA的效果要优于RFA。Valcavi等[5]对122例甲状腺结节患者进行LA，随访3年后超声提示结节体积平均缩小（47.8±33.1）%。Chianelli等[26]研究证实激光在治疗甲状腺良性实性结节中的疗效也是显著的。

从消融方式来讲，“点射”式的射频和MWA相比“静止”式的LA更精细；从消融能量来讲，RFA和MWA使用的功率较大（30W~50W），而LA使用的功率较低（3W~5W），LA对周边组织的影响相对较小；从消融的引导针来讲，RFA或MWA引导针较粗（16G~18G），而LA使用的光纤纤细，仅需21G的引导针，操作灵活，消融区域范围较小，安全性更高。因此，热消融治疗（RFA、MWA、LA）的方式需根据具体病灶大小、病灶周围毗邻、消融能量的需求等情况综合评估，酌情选择。

2.2热消融的操作技巧

热消融治疗时释放的能量容易造成病灶周围组织的热损伤，因此针对热消融术并发的热损伤常会采用“液体隔离带法”，即以生理盐水或灭菌注射用水将甲状腺包膜与周围组织间隙分离，形成安全隔离区域，能预防毗邻结构受热损伤[22,27]。但也会存在一定的局限性，与病灶的部位、范围及与毗邻周边有密切的关系，因此在热消融术前需要对病灶进行详细的检查，制定合理的治疗方案和消融的模式、程序，并在术前对风险给予评估，有助于并发症的预防[28]。

对于大体积的病灶采用移动式消融（Moving shot technique）的方式，可以确保病灶三维立体空间上的整体式热消融。自主性高功能的甲状腺结节，热消融的范围需要覆盖到整个结节及其周边区域，因此移动消融的方式更利于包括结节周边区域的整体消融，提高疗效，减少明显的并发症[29]。移动消融比固定消融更灵活，可在一定程度上避免靶目标周围组织的损伤[7]。但对于小体积的病灶可采用“固定消融技术”，热源固定于病灶内将其消融[22]。Lee等[30]认为应避免对具有恶性潜能的甲状腺肿瘤进行移动式热消融，可能会带来肿瘤针道转移的并发症。因此，术前评估尤为重要，对于靶目标性质、位置、范围等因素进行准确的术前评估，对怀疑有恶性或恶性潜能的甲状腺病灶慎用热消融，及在热消融操作中，严格按照病灶的性质和范围选择适宜的热消融方式和流程，并于术后长期随访，收集消融后甲状腺超声、甲状腺功能的情况，对于怀疑有复发或恶变者予以超声造影及穿刺活检等，进而根据随访结果制定进一步的治疗方案[2]。

消融范围对于热消融的疗效和预后至关重要，在消融即刻，病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，就应停止消融进行观察，必要时结合增强影像学，如超声造影于术中进行消融情况评估，确保消融完全。如有必要，消融后可再次行增强影像学检查，确保消融的彻底性[22]。比如对于自主性高功能甲状腺结节，消融范围覆盖整个结节及周边区域，才能达到好的疗效，提高术后正常的甲状腺功能，通过增强影像学检查来确保消融的彻底性也是较为关键的环节。

3甲状腺热消融并发症的预防策略

甲状腺的生理结构较为特殊，体积小，毗邻关系复杂，周围的重要结构较多，例如喉返神经、臂丛、颈动脉、气管、食管等均分布于甲状腺周围，通过热消融释放的能量可以让靶组织失活，而且极易对周围组织造成损伤，因此会出现多样的并发症，例如患者声音改变、臂丛神经损伤、呕吐、气管软骨坏死、疼痛、出血等[31]，所以在消融过程中应该严格规范操作，避免可能出现的不必要的相关并发症。

3.1疼痛

疼痛是消融过程中最为常见的并发症，有时疼痛也会发射到头部、耳朵、肩膀及胸背部等。疼痛在消融的能量减低或停止后会快速缓解，术后的疼痛也均可短时间缓解。通过研究[32]显示，仅有5.5%的患者在RFA治疗后需要镇痛剂止痛超过2天。有学者分析此种现象主要是由于甲状腺结节靠近甲状腺腹侧被膜，所以在进行消融前，术者应全面了解结节情况，对患者及家属交代可能出现的不适[27]，并且在操作中严格按照规范执行，可减少疼痛的并发症。

3.2声音改变

在热消融过程中，声音改变是较为严重的并发症之一，也较为常见[32-33]，声音的改变主要是由于喉返神经损伤引起的，Yue等[24]曾经统计报道RFA、MWA和LA后导致的暂时性喉返神经损伤的发生率分别为0～8%、0～3.6%、0～3.3%。该并发症常常出现在消融后早期，多数患者于术后2个月~3个月会完全恢复[32]。隋洋等[27]报道，喉返神经损伤的主要原因与操作规范及操作经验有关，熟练的操作者进行消融并且使用“液体隔离带”能够有效减少喉返神经损伤。

3.3甲状腺功能的改变

有研究[32]报道RFA可能会引起少量的甲状腺功能的改变，会导致短暂性的甲状腺功能亢进，但多数患者于消融后1个月甲状腺的功能即可恢复。也有研究[29]显示1例患者于自主性高功能甲状腺结节RFA后出现亚临床甲状腺功能减低，于术后12个月恢复。因此，甲状腺热消融需要准确的术前评估，掌握其适应证，进行规范的消融治疗，并于术后有效的长期随访，达到切实的疗效。

一些研究[32-34]报道了甲状腺热消融的其他的并发症，如血肿、皮肤损伤和发热。和消融相关的三种血肿可能会出现，包括甲状腺前方、被膜下及结节内的，这主要来自于射频引导针的机械性损伤。在出血部位进行5分钟~10分钟的压迫止血，一般血肿于术后1周~2周即可消失。皮肤损伤可能来自于消融针在皮肤处的热量传导，尤其在结节较大或比较靠近体表时较易发生[33,35]。少数患者会出现自限性的发热也有报道[35]，但均于术后快速缓解和恢复。

另有些严重的并发症鲜见报道，如食管或气管损伤、臂丛神经损伤、迷走神经损伤、气管软骨坏死。为避免这些可能会出现的严重并发症，需要消融术前、术中及术后严格按照规范执行，尤其在操作过程中要注意密切观察，并与患者有适当的交流，一旦出现情况，要及时停止消融。早期的观察和合理的管理可以有效地减少并发症的发生。

4甲状腺热消融围手术期的管理及随访疗效评估

4.1围术期的管理

术前对患者进行全面检查，包括基础性疾病、之前的用药治疗情况、常规的检查、术前的告知，并于术前进行患者的准备，如禁食、必要时安定镇静及建立静脉通道等。而且，术前要对甲状腺结节进行准确的评估，结节的性质、位置、范围及与周边组织的关系等是评估的主要因素，关系到适宜的热消融方式和流程的选择，对怀疑有恶性或恶性潜能的甲状腺病灶慎用热消融。术中要严格按照甲状腺热消融的操作规范化执行，确保疗效的同时，尽可能地减少并发症的发生。术中、术后可通过增强影像学，如超声造影进行消融情况评估，确保消融的彻底性。术后结合病灶情况、血清学指标和患者的基础情况，给予密切观察和相应的治疗处理。

4.2随访与疗效评估

术后的长期随访，包括收集甲状腺超声、甲状腺功能的情况，根据需要，可以依据增强影像学，如超声造影及穿刺活检等评估疗效的确切性，对于怀疑有复发或恶变者予以相应的检查来明确，进而根据随访结果制定进一步的治疗方案。

5关于甲状腺热消融治疗的专家共识

由于热消融是近年来兴起的新技术，所以目前针对甲状腺结节热消融尚无统一的规范和指南，但近几年，已有学者开始关注甲状腺结节热消融的规范化问题，其中以韩国甲状腺放射学会(KSThR,Korean Society of Thyroid Radiology)所发表的Radiofrequency ablation of benign thyroid nodules and recurrent thyroid cancers:consensus statement and remendations（射频消融良性甲状腺结节和复发性甲状腺癌：共识声明和建议）[36]和我国浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会发表的《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识》[22]最具有权威性。

5.1韩国甲状腺放射学会专家共识

该共识于2012年发表，首先对甲状腺良性结节的RFA效果持肯定态度，认为只要合适选择患者，并且由有一定年资和相关临床经验的医生进行操作，其治疗效果可以达到与外科手术相同的效果。共识中对于甲状腺良性结节的消融指征进行了明确的规定，而且提出了对于甲状腺结节持续增大的患者，根据临床症状和体征也可以考虑行RFA。同时KSThR也明确指出不推荐RFA用于滤泡性肿瘤或原发性甲状腺癌的治疗，因为在滤泡性肿瘤或原发性甲状腺癌中RFA没有治疗益处的证据。另外对于复发性甲状腺癌，首选手术治疗，其次选择放射性碘和甲状腺激素治疗。对于手术风险较高的患者和拒绝接受反复手术的患者可以选择RFA。

5.2浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会专家共识

该共识由葛明华、徐栋等学者牵头，发表于2015年，在严格遵循医学伦理和诊治原则前提下开展探讨性研究，积累循证医学证据，经多学科反复讨论最终达成共识。该共识提出了热消融治疗在甲状腺良性结节、甲状腺微小癌及颈部转移性淋巴结的适应证和禁忌证，尤其是并未完全否定热消融在甲状腺癌方面的治疗意义，但是严格规定了对于甲状腺微小癌的适应证与禁忌证。另外，该共识还对消融的术前准备、操作方法、疗效评价及注意事项等一一进行详细阐述，对我国乃至世界的甲状腺热消融事业起到了积极的推动作用。

热消融作为一种新的治疗思路在临床上逐渐得到应用和认可，与传统的外科手术相比，从患者角度来看，其快速、简便、损伤小、美观等优点更易被接受，从医生、医院角度来看，更加节省医疗资源[37]。甲状腺手术由于疤痕暴露影响美观等原因使患者更加愿意选择热消融这一微创治疗手段。虽然国际国内甲状腺疾病热消融治疗方面目前还很不规范，但因其对甲状腺结节具有确切的疗效，更需要我们从规范性做起，充分发挥其治疗优势。我们医务工作者应该严格参考国内外的专家共识，秉承着认真的工作态度、严谨的学术精神来对待甲状腺热消融治疗。