发布时间：2019-08-28 21:23:00
脑膜瘤是常见的颅内肿瘤之一，发病部位多见于额、顶、枕区大脑凸面、窦镰旁、蝶骨嵴、颅前窝嗅沟等位置。侧脑室脑膜瘤属于少见的脑膜瘤，发病率低，约占颅内脑膜瘤的0.15%-4.15%，占侧脑室肿瘤的20%～30%。
侧脑室脑膜瘤的临床特点：
侧脑室脑膜瘤来源于异位至脉络丛、脉络组织及侧脑室壁的蛛网膜细胞Ⅲ，属少见的脑膜瘤，由于三角区的脉络丛丰富，所以70%～80%的侧脑室脑膜瘤位于三角区，也可以向颞角、枕角和体部延伸，其供血主要来自脉络膜前动脉和或脉络膜后动脉，成人较儿童多见，女性多于男性，左侧多于右侧。有学者认为侧脑室脑膜瘤发病以女性多见，儿童脑膜瘤发病率更低，但多数位于侧脑室内。
侧脑室脑膜瘤早期诊断比较困难，因肿瘤多数为良性，生长缓慢，且侧脑室空间相对较大，对肿瘤的逐渐生长有代偿作用，局部症状出现较少，早期缺乏定位体征，一般病程较长。肿瘤生长较大时将产生占位效应或影响脑脊液循环引起高颅压症状和周围脑组织受压症状，表现为进行性加重的头痛和视乳头水肿，由于肿瘤在脑室内有一定活动度，因而可产生活瓣作用，尤其是位于室间孔附近，改变头位可引起急性颅内压增高，表现为特征性的Brun征，典型的头痛多为发作性，伴有呕吐，时而加剧，时而缓解，故易误诊为神经性头痛或血管性头痛等，或因起病时症状较轻而未能引起重视，因而得不到早期确诊而延误治疗。肿瘤压迫内囊时压迫邻近的内囊、基底节、视路等结构造成偏瘫、步态不稳、感觉障碍、失语、外展神经麻痹、面瘫、视力减退和同向性偏盲等定位体征，其他症状有记忆力减退和精神症状甚至意识障碍等。因此，凡经常出现头痛，而对症治疗又不见效者，有或无典型神经体征，亦应想到有本病的可能。
侧脑室脑膜瘤主要依靠CT、MRI检查明确诊断。CT平扫可见侧脑室内类圆形均质高密度或稍高密度影，边界清楚，部分肿瘤有钙化，多伴有侧脑室不同程度的扩大，肿瘤周边脑实质可见水肿带，增强后中度强化，还可以看见肿瘤与脉络丛的联系，有时病灶中心强化不均，可有囊变或坏死；MRIT1WI多数肿瘤为等信号，少数为低信号，T2WI呈略高信号、等信号或低信号，增强后大多数出现均匀强化，有时可见血管流空现象，部分瘤体较大者可见瘤周白质水肿。MRI三维成像还可以了解肿瘤与周围重要结构的解剖关系。全脑血管造影(DSA)或CTA、MRA可明确肿瘤的血供、脉络膜前动脉或(和)脉络膜后动脉的异常情况，包括血管增粗、迂曲和肿瘤染色以及脑膜瘤主要供应动脉和静脉的回流情况等，为手术人路提供依据。
侧脑室脑膜瘤手术人路的选择：理想的手术人路应使肿瘤充分暴露，易于处理肿瘤供血动脉，让脑组织充分松弛，避开功能区是侧脑室肿瘤切除手术的基本原则。所以应根据肿瘤的部位、性质、大小和血供，肿瘤是否位于优势半球，患者术前神经功能障碍情况及术后可能出现的神经功能缺失等因素来决定。
颞顶枕瓣人路最安全可靠。在大脑纵裂旁开3～4cm，中央沟后方lcm至顶枕沟纵向切开顶叶4～5cm长，直达侧脑室三角区。此人路优点是路径较短，显露满意，便于接近肿瘤，且可避免过分牵拉或与撕裂大脑外侧血管与皮层血管；即使肿瘤体积过大、深在，亦可处理好肿瘤根部以及血管与脉络丛的关系，使手术过程中出血明显减少；操作在感觉区后方角回、缘上回上方，适用于位于侧脑室三角区及体后部、向枕角扩展、术前已有视觉损害的体积较大肿瘤。但此入路的缺点是对供血动脉的控制相对困难，有损伤视放射造成术后同向偏盲及癫痫危险，尽管视放射行走于侧脑室的外下方，理论上顶枕入路并不存在损伤视放射的问题，这种同向偏盲不是由于手术人路选择不当造成的，因为视放射位于侧脑室的外下方，所以术后同向偏盲与术前肿瘤本身对视放射的长期压迫形成了不可逆的损伤、摘除肿瘤的过程中损伤了视放射有关。
颞中回入路：在病变同侧颞中回的中1/3处起始，横向后1/3处切开皮层4～5cm，经扩大的颞角进入侧脑室三角区，此人路仅适用于向颞角扩展肿瘤。优点是平行视放射不易致视放射损伤，能避免损伤角回和缘上回，能较早显露脉络膜前动脉，便于控制出血。但此人路在优势半球可能有可能损伤Wernicke中枢发生语言障碍。
相对常见的还有胼胝体人路和侧方人路：胼胝体入路适合中线部位较小肿瘤及脉络膜后动脉供血者可采用，但可能引起阅读障碍和言语视觉分离综合征，故若有术前偏盲病人应为禁忌症。经颞叶后部及颞、顶、枕交界区皮层进入的一类手术入路，均称为侧方入路(包括颞中回入路、角回人路、颞顶人路和颞顶枕人路等)，颞中回人路属于此类范畴。如果脑室内脑膜瘤偏向一侧皮层生长，贴近脑表面，避开功能区可采用就近人路。
注意如下要点：
1、在显露和牵引皮层时动作要轻柔，力量要均匀，最好使用自动脑压板轻柔牵开，尽量减少牵拉时间。脑压板不易放置过深和牵引过重，否则易导致侧脑室壁、内囊膝部和丘脑的损伤。暴露肿瘤的同时要保护好脑室及脑室旁静脉系统，防止深静脉栓塞而引起的术后神经功能缺失。
2、肿瘤是分块切除还是完整切除要根据肿瘤的深度、大小、活动度、供血情况及是否侵犯到对侧侧脑室以及术者的技术条件而定，不可强求一致。如果肿瘤直径小于3cm、活动度较大或容易分离，供血动脉比较容易暴露，此时可以首先寻找并切断供血动脉。如果肿瘤体积较大，直径超过3cm，就会导致手术操作空间小此时应先于瘤内分块切除肿瘤，待瘤体积缩小后再阻断血供，将残存瘤壁完全切除，使较大的肿瘤从相对较小的手术切口中取出，达到保护周围脑组织，减少医源性损伤的目的。如果残存少量肿瘤组织包绕重要血管或与脑室内侧部的丘脑粘连紧密，为防止勉强切除招致不可弥补的手术后果，可残留的少量肿瘤。
3、在切除肿瘤的时候，肿瘤周围用湿棉片严密保护，避免破碎的瘤组织与血液流人脑室循环系统；用棉片保护Monor孔，避免血液流人对侧侧脑室或第三脑室；术中彻底止血至关重要，尽量不用明胶海绵，可用少量的速即纱敷贴术区创面，数周后可自行吸收；关颅前必须除去术中用于压迫止血的明胶海绵，以免明胶海绵漂浮堵塞脑脊液循环通路导致梗阻性脑积水；如果止血彻底，最好是速即纱也要去除。
4、在暴露供血的脉络丛血管时，牵拉肿瘤要尽可能轻柔，避免血管撕裂、回缩，止血困难，甚至引起术后脑室血肿。尤其注意妥善保护好脑室内壁的周围组织和脑室壁上的静脉，如Monor孔后缘的丘纹静脉等。切除肿瘤后电灼增生的脉络丛，以减少术后脑脊液分泌。若Monor孔直径＜0.5cm，应重建室间孔，以保证脑脊液循环通畅。
5、术后充分脑室引流，可减轻术后血性脑脊液对脑室的刺激。脑室内放置一引流管，既可起到降低术后颅内压，了解术区有否出血以及脑脊液循环是否通畅的作用，还可减少术后交通性脑积水的发生。引流瓶的高度应保持在侧脑室体部水平面上方5～10cm，这样既可以保持一定的颅内压，又尽可能引流出血性脑脊液。引流早期或血性成分较重时可将引流瓶稍放低，术后引流3～5d待引流液转清亮或引流液减少后，应先试行夹闭引流管，观察24h患者无颅高压征及梗阻性脑积水后方可拔除引流管；若出现梗阻性脑积水，应尽早行V-P分流术。